定时发热临床不鲜见 分享临床验案

时间:2020-03-23 作者:njwzg
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  定时发热临床不鲜见,按照一般治法疗效常不十分理想。近年来,随着对五运六气理论的揣摩与实践,常藉仲景“六经欲解时”理论获得意外捷效。兹分享临床验案如下。wYU中医知识网

  【定时深夜2点发热 从“厥阴欲解时”论治】wYU中医知识网

  邓某,男,78岁,2016年9月7日初诊。因发热半月收治入院,曾在某医院住院11天,系统检查未见明显异常。追寻病史,患者诉发热多于深夜2点,最高达39℃,稍有咳嗽咯吐黄白黏痰,纳欠佳,寐欠安,不恶寒,轻度乏力,舌苔薄黄质淡红,脉细稍滑。因查体及化验检查无特殊异常。从发热伴有的症状看无恶寒、无恶心、无口渴等表现,但从发热时间看符合“厥阴欲解时”(丑至卯时),故予乌梅丸改汤剂。方药:乌梅35克,细辛3克,肉桂4克,川连5克,黄柏10克,当归10克,党参10克,川椒4克,干姜5克,制附片5克,2剂,浓煎300毫升,嘱晚饭后、睡前各服150毫升。wYU中医知识网

  二诊(2016年9月8日):诉第2天夜间2时发热消失。wYU中医知识网

  【定时下午5点发热 从“阳明欲解时”论治】wYU中医知识网

  曹某,女,77岁,2016年12月11日初诊。因肺部感染收住入院。开始运用头孢吡肟、美罗培南、利奈唑胺等抗感染治疗11天后出现寒颤、发热,且每于下午5点起发作,体温最高39.1℃,运用多种中西药无法退热。邀余诊视时,患者自感口苦,恶心欲呕,口渴不显,无头痛身痛,无鼻塞,不咽痛,无咳嗽,胃纳欠香,舌苔黄舌质暗红,脉细弦滑。因考虑下午5点定时发热,符合“阳明欲解时”(申至戌时),结合辨证,患者寓少阳枢机违和之像,故选用小柴胡汤合小承气汤治疗。药用:党参10克,柴胡20克,黄芩10克,法半夏10克,炙甘草5克,大枣10克,生姜3片,枳壳10克,厚朴10克,生大黄10克(后下),2剂,水煎服。嘱下午4点前服用1次,隔1小时再服用1次。wYU中医知识网

  二诊(2016年12月13日):诉第一剂药下午6点才煎好,未按要求服用,故第2天下午5点仍然发热,后再三告之第2剂药(2袋,每袋150毫升),一定在下午5时发热前服完(下午4点前服用1次,隔1小时再服用1次)。因服药正确,患者药后半小时汗出热退,第3天下午5点未再出现发热,第4天患者即出院。wYU中医知识网

  【定时上午8点发热 从“少阳欲解时”论治】wYU中医知识网

  陈某,男,55岁,2016年12月29日初诊。右肺鳞癌行放疗治疗,20天前出现发热,最高达39.8℃,在当地诊为癌性发热,曾用热毒宁、地塞米松、吲朵美辛塞肛及中药等治疗20余天效果不显著。来诊时,患者诉发热多在上午8点左右开始,无恶寒,无咽痛,不咳嗽,无恶心呕吐,口渴,两腿乏力,胃纳欠香,大便正常,舌苔薄淡黄质淡红,脉浮弦滑。辨证属癌毒戕伤、气阴两虚、邪正交争,因患者发热于上午8点左右,符合“少阳欲解时”(寅至辰时),选用小柴胡汤。方药:党参10克,柴胡30克,黄芩10克,法半夏10克,炙甘草5克,大枣10克,生姜3片,7剂,加水浓煎,取药汁300毫升,每次150毫升,于8点前服用小柴胡汤2次,隔1小时服用1次。晚饭后服用清暑益气汤。方药:党参30克,麦冬15克,五味子10克,生黄芪30克,当归10克,苍白术各10克,青陈皮各6克,升麻5克,葛根15克,黄柏10克,六曲10克,泽泻10克,7剂,加水浓煎,取药汁300毫升,晚饭半小时后服用150毫升,余药第二天同时服用。wYU中医知识网

  二诊(2017年1月19日):告知,经上药治疗3天后,上午8点定时发热即退,精神转好,胃纳渐开,后撤除小柴胡汤意,继续调治。wYU中医知识网

  【定时中午1点发热 从“太阳欲解时”论治】wYU中医知识网

  郑某,男,84岁,2017年1月17日初诊。发热(T:38.9℃),血常规示:白细胞计数为15.68×109/L,中性粒细胞百分比为84.7%, 胸部CT:右肺支气管扩张,两肺炎症伴有双侧胸腔少量积液,右下肺气肿。曾在急诊输液运用抗菌素治疗5天,发热不退来诊。原有右下肺腺癌病史3年,类风湿关节炎、强直性脊柱炎病史4年,慢性肾功能不全史4年。追问患者发热每于中午1点开始发热,伴口渴甚,咳嗽咯痰,量多色黄,质黏,胃纳不香,舌质黯淡苔薄黄,脉细。从“太阳欲解时”(己至未时)论治。方药:麻黄4克,细辛3克,制附片8克,杏仁10克,石膏60克(先煎),炙甘草5克,桑白皮10克,地骨皮10克,冬瓜子20克,生薏仁30克,芦根30克,2剂,嘱分别于11点前、12点前各服用1次。wYU中医知识网

  二诊(2017年1月19日):诉药服1剂,中午1点发热明显减轻,胃纳好转,2剂服完中午发热即除,但诉夜间12点后烦热明显,测体温37.1℃,咳嗽间作,痰少质黏,夜寐欠安,不易入睡,因思太阳与少阴为表里关系,太阳病邪易于传入少阴,从烦热不寐时间看符合“少阴欲解时”(子至寅时),故予黄连阿胶鸡子黄汤。处方:黄连8克,黄芩10克,白芍15克,阿胶珠10克,鸡子黄1个冲服,2剂,嘱睡前服用2次。wYU中医知识网

  三诊(2017年1月21日):2剂服完夜间烦热已除,夜寐也安。wYU中医知识网

  【分析讨论】wYU中医知识网

  仲景“六经欲解时”是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念,它揭示了六经三阴三阳与“天地相应”各有气旺主时。六经病在阳盛阴消、阳衰阴长的时空转换中,各藉其主气随其旺时可以向愈。定时发热,预示人体正气与病邪激烈较争的病理状态,尤其与人体的阳气状态有着密切的关系。根据发热时间归属能够确立“三阴三阳”“开阖枢”的气化状态,据此就不难判断其病机关键,以便选择动态灵活符合“天人相应”原理的准确治法,从而获得事半功倍的效果。wYU中医知识网

  案一,患者发热特点是深夜2点开始发作,且10余日定时出现,虽然运用各种退热方法却仍无良果。因深夜2点时值丑时,符合“厥阴欲解时”,此时为两阴交尽、由阴出阳之时间节点。柯琴言:“阴之初尽,即是阳之初生。”此时段易于出现阴阳气不相顺接,阴阳失调的情况。“阴阳各趋其极,阳并与上则热”,治当守阴助阳,乌梅丸深得其法。正如陈修园所云:“味备酸甘焦苦,性兼调补助益,统厥阴体用而并治之。”乌梅味酸气温平,“能敛浮热”“主下气,除热烦满,安心”;黄连、黄柏味苦性寒,直折阳气外越之势,使阳气内敛;细辛、肉桂、附子、蜀椒、干姜辛热温阳散寒;人参补气助阳;当归养血补肝之体。整方寒热并用,攻补兼施,刚柔并济,以达守阴助阳之效。wYU中医知识网

  案二,患者于下午5点定时发热,而下午5时符合“阳明欲解时”。尤在泾曰:“申酉戌时,日晡时也。阳明潮热发于日晡,阳明病解亦于日晡。则申酉戌时为阳明之时,其病者,邪气于是发,其解者,正气于是复也。”此时发热意味着阳气合降受阻,故用小承气汤通降以利阳收阴,恢复阳明之“合”。因患者同时具有“口苦、恶心欲呕、默默不欲饮食、舌苔黄、脉弦”等柴胡证,故合用小柴胡汤和解枢机。开始因服药时间不当,故无效,而第二剂改在发热前服用立即获得汗出热退之效。此案也寓“必伏其所主”“先其病时予药”之意。wYU中医知识网

  案三,患者发热定时于上午8点发作,属“少阳欲解时”,实为阴气渐衰阳气渐生之时,少阳枢机郁而不达也致发热。为顺应天地生发之气,运用小柴胡汤利于阳气生发,便于枢机调达,故能使郁热解除就不足为奇了。因是癌症患者,癌毒伤正,气阴被耗,脾运纳迟,故同时配合清暑益气汤,以扶正升阳,故获佳效。wYU中医知识网

  案四,患者发热于中午1点,符合“太阳欲解时”,此时自然界阳气正旺,本能温煦驱寒“欲解”。然因患者年事已高,又患肿瘤等疾,阳气戕伤,正虚难敌阴寒之邪,太阳“开”机被遏故发热。此时需要温阳扶正御寒开发,故选麻黄附子细辛汤温阳开宣、驱寒达邪。因该患者另有“口渴甚,咳嗽咯痰,量多色黄,舌苔黄”等肺经痰热之象,故配合麻杏石甘汤、泻白散、苇茎汤意清肺经痰热。服用2剂,不仅中午1点发热消退,咳痰也缓。二诊时“夜间12点后烦热难寐”,正符合“少阴欲解时”,故用黄连阿胶鸡子黄汤滋阴清心,俾心肾既济,则心神自安矣。wYU中医知识网

  基于“六经欲解时”对判断定时发热的邪正相争状态、明确病位病机趋向以及指导选方治疗等有重要价值。因此,我们在处理定时发热时可以借力使力顺势而为,最终获得正胜邪怯、顺利退热的效果。wYU中医知识网

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